dimanche 12 mars 2017

TRAITEMENT MÉDICAL DU PHIMOSIS CONGÉNITAL DE L'ADOLESCENT, par le docteur Michel Beaugé


TRAITEMENT MÉDICAL DU PHIMOSIS CONGÉNITAL DE L'ADOLESCENT
par le Docteur Michel Beaugé


Ayant en charge depuis plus de 10 ans l'examen systématique de prévention médicale des étudiants de 1ère année d'études supérieures, je suis amené à diagnostiquer un nombre important de phimosis chez de grands adolescents ou adultes jeunes.

Dans cette population masculine de 18 à 22 ans, on constate que près de 10 % ont un prépuce serré à des degrés divers, allant de l'incapacité totale à découvrir le gland, à un simple anneau qui se bloque dans le sillon balanique. Le terme de phimosis est pris ici dans le sens d'un diamètre de l'anneau préputial inférieur au diamètre du gland en érection.

A l'interrogatoire il apparaît que la grande majorité de ces sujets est vierge, et que parmi ceux qui ont une expérience sexuelle, beaucoup ont vécu un échec avec difficulté d'intromission, douleur et perte d'érection: sauf peut-être les cas de phimosis les plus serrés qui réussissent à faire pénétrer le pénis avec le gland couvert. Les autres s'exposent au redoutable risque de paraphimosis en persévérant dans la sexualité coïtale.

Cette éventualité, et les difficultés à mener à bien le coït, rendent nécessaire la prise en charge médicale du phimosis.


TRAITEMENT
Le traitement classique du phimosis est la circoncision ou dans le meilleur des cas une simple plastie de prépuce qui conserve le repli cutané mais ouvre l'anneau.

Pour un certain nombre de raisons, j'ai été amené à réfuter cette démarche thérapeutique. L'intervention chirurgicale est traumatisante:

-brutale, irréversible
-nécessité d'une anesthésie
-sanglante,
ces 2 derniers éléments pouvant entraîner les complications des actes chirurgicaux en général.
-diminue la mobilité du fourreau dans le cas de la circoncision: cet élément est d'importance et nous y reviendrons.
-stressante psychiquement en tranchant sur un organe hautement symbolique chez un sujet à l'aube de sa vie sexuelle.
-crée une modification anatomique: l'amputation déterminant un sexe différent de celui des camarades, synonyme d'anormalité à un âge où la certitude de normalité n'est pas acquise en général.
-mise à jour brutale de la muqueuse par suppression de la protection balanique.
-atteinte aux habitudes masturbatoires, ce qui peut être un traumatisme grave.
-éventuel échec des plasties par reconstitution cicatricielle de la striction.
-coût d'intervention et d'hospitalisation.

La rééducation du prépuce pourrait être envisagée car elle est:
-logique: en médecine on ne propose au chirurgien que les échecs de la rééducation, quelle soit musculaire, tendineuse ou cutanée
-indolente
-progressive
-discrète
-gratuite
-non traumatisante ou gênante pour le sujet
-conserve le prépuce qui a un rôle crucial
-permet de maintenir les habitudes masturbatoires
-évite la douleur du gland dénudé chez ces sujets.

Les cas rencontrés révèlent que les sujets adolescents ou adultes jeunes atteints de phimosis ont des pratiques masturbatoires différentes des autres.

Classiquement la recherche du plaisir solitaire se fait avec la main dominante se refermant sur le pénis, et effectuant des mouvements alternatifs de va et vient le long de la hampe, la main descendant vers le pubis, découvrant le gland que l'index ou le pouce peut parfois effleurer, reproduisant la mécanique du coït.

Cette gymnastique revient à réaliser la mobilisation de la peau du pénis telle qu'elle sera sollicitée dans le coït vaginal, et il s'agit donc exactement d'un entraînement au rapport sexuel adulte. Nous verrons plus avant que cette pratique n'est pas purement mécanique, mais participe à l'élaboration psychique de l'individu.

J'ai établi une classification des autres possibilités masturbatoires souvent rencontrées chez les porteurs de phimosis.

1° Certains garçons ne se masturbent jamais. On peut douter de leurs assertions, mais leur phimosis serré pratiquement constamment rend crédible leurs dires. Les éjaculations se passent au cours du sommeil (pollutions nocturnes), et plus rarement spontanément pendant la veille, à l'occasion d'événements stimulants, chez ces sujets qui culpabilisent l'attouchement sexuel.

2° D'autres caressent le gland au travers du prépuce de façon assez classique, mais cherchent à tirer la peau vers l'extrémité de la verge au lieu de la refouler côté pubis. On trouve chez ces garçons la persistance d'un prépuce long en trompe, comme chez beaucoup de petits enfants.

3° Parfois il s'agit de rouler la verge entre les 2 paumes ou entre une main et une autre surface comme le ventre, la cuisse, la table, le rebord d'un siège (du W-C en particulier). Il est assez courant alors que la face inférieure du sexe ne soit pas médian mais plus ou moins spiroïdal, l'orifice du prépuce se trouvant également souvent déplacé.

4° La stimulation physique sans participation manuelle est la plus fréquemment retrouvée (peut-être moins culpabilisante). Le garçon, en général à plat ventre sur son lit, œuvre comme pour un coït à l'aide sa musculature pelvienne, et frictionne son pénis contre le matelas, le traversin ou un oreiller, souvent au travers du slip dans lequel il a disposé un essuie-mains jetable pour éviter toute tâche qui trahirait, face à sa mère, ses pratiques.

5° Le coït inter-fémoral existe, facilité par une verge courbe vers le bas, à moins que ce ne soit l'activité qui détermine cette particularité anatomique. Cette technique a l'avantage de pouvoir s'exercer en société, un peu comme certaines femmes se déterminent des orgasmes en serrant les cuisses, en grimpant à la corde, ou en pédalant sur un vélo.

6° La masturbation instrumentale: elle est vraisemblable, par vibromasseur, douchette de la baignoire... Elle ne m'a jamais été révélée dans cette génération et doit donc être rare ou de pratique occasionnelle.

7° Pour mémoire l'auto-fellation lorsque la souplesse l'autorise.


DÉMARCHE THÉRAPEUTIQUE

Face à un jeune homme atteint de phimosis je propose:
après avoir analysé la manœuvre masturbatoire du sujet il est nécessaire de lui expliquer les rôles de la masturbation à l'adolescence telle qu'elle est décrite en 5 points précédemment. Cette conversation a l'avantage de déculpabiliser si nécessaire le vécu génital.

Il convient ensuite de l'instruire de la meilleure technique afin de retrousser son prépuce en dégageant l'extrémité balanique. En fait, il n'est que rarement possible pour un garçon qui s'était organisé une stimulation appropriée, de lui déclencher un plaisir orgasmique et de le supplanter d'emblée par un autre. En général cette nouvelle pratique est incapable de mener au plaisir et même aurait tendance à altérer la qualité de l'érection. Ceci pourrait expliquer pourquoi ces garçons échouent volontiers dans leurs premiers rapports sexuels; celui qui s'est accoutumé à des mouvements de rotation sur son pénis pendant plusieurs années, sera bien incapable de retrouver cette mécanique dans un vagin. Aussi je conseille souvent de faire alterner quelques mouvements ressentis et connus comme stimulants avec les gestes de la rééducation. Il importe bien sûr que l'anneau préputial soit mis en tension sur le volume du gland en érection complète. Cette technique rejoint les bases de la kinésithérapie des tissus mous sur lesquels la mobilisation permet un allongement et un assouplissement progressifs. Dans certains cas il m'est arrivé de proposer une dilatation instrumentale à l'aide d'un écarteur à des sujets accessibles à cette notion ou de leur suggérer l'introduction de 2 doigts dans l'orifice préputial pour le forcer.

Peut-être est-il logique d'établir un parallèle entre l'anneau préputial du garçon et l'hymen de la fille. Il s'agit dans les 2 cas d'un rétrécissement cutanéo-muqueux s'opposant au coït, bien que permettant la miction ou l'écoulement des menstrues. La libération hymenéale peut se faire par rupture traumatique au cours d'une pénétration brutale, ou par dilatation progressive et douce lorsque l'amant est délicat ou timide.

Prépuce ou hymen, c'est le mandrin balanique turgescent qui sera à même de dilater l'orifice.

Ainsi donc le garçon peut amener progressivement le prépuce à un diamètre équivalent à celui du gland, ce qui lui permettra secondairement d'accéder au rapport sexuel sans risque de paraphimosis.

Au cours de cette rééducation il arrivera cependant un moment où le prépuce, suffisamment dilaté pour dégager une partie du gland, sera encore trop serré pour franchir la partie inférieure la plus grosse ; du fait de la forme conique du gland on peut alors imaginer qu'une traction assez forte réussisse à faire glisser l'anneau dans le sillon balanique, mais que le mouvement inverse soit impossible, constituant le paraphimosis masturbatoire. Ceci me parait en fait improbable pour plusieurs raisons:

-la manipulation se fait sous le contrôle de la vue par un sujet parfaitement à même de percevoir le degré de mise en tension du prépuce, ce qui n'est pas le cas au cours du rapport sexuel, et surtout s'il s'agit d'un des premiers;

-si le paraphimosis venait cependant à se réaliser dans ces conditions il ne saurait être que modérément serré et serait réduit immédiatement chez le sujet libre de se "réajuster" à son aise. De plus ce cas de figure exclut la notion d'orgasme (la masturbation serait immédiatement interrompue) et donc l'augmentation de volume et de dureté du gland. Dans le paraphimosis coïtal, le passage du prépuce dans le sillon a lieu au cours du rapport, l'orgasme amène secondairement cette augmentation du volume et de dureté du gland, compliquant le recallotage. Et enfin la gène du garçon à se manipuler, devant sa partenaire, pour faire repasser son prépuce, explique le temps donné à l'œdème pour se constituer et verrouiller la triste situation.

J'ai été amené à formuler ces conseils à une quarantaine de garçons chaque année et ceci concerne donc plusieurs centaines de cas. Le suivi en médecine préventive n'est pas de règle et beaucoup ne sont pas revus; environ la moitié se sont cependant représentés pour faire constater un résultat satisfaisant. Certains même, particulièrement heureux d'avoir bénéficié d'une méthode aussi douce et discrète, m'ont accordé leur confiance pour d'autres pathologies et sont ainsi venus rendre compte de la réussite de leur démarche à plus long terme.

Concernant ma clientèle de ville plusieurs dizaines d'adolescents ont reçu les mêmes conseils et je constate qu'en 15 ans d'exercice, je n'ai jamais conduit au chirurgien un seul de mes patients.

Pour un petit nombre de garçons ayant accepté un cliché photographique de leur prépuce mis en tension sur le gland en érection au jour zéro et une deuxième photo 4 semaines plus tard, il apparaît que le passage libre du prépuce est obtenu en règle dans ces délais.


MASTURBATION

Si l'on doit critiquer la démarche thérapeutique du traitement médical du phimosis de l'adolescent par la pratique masturbatoire, 2 questions se posent:

Est-il licite de parler de masturbation à ces garçons?

La circoncision doit-elle être refusée?

La masturbation est incontournable chez l'homme:

Elle concerne tous les petits enfants et elle forme habituellement la vie sexuelle de l'adolescent occidental.

Remarquons que dans notre société l'adolescence se prolonge parfois au cours de la troisième décennie, et que la masturbation concerne ces jeunes célibataires.

Certains hommes mariés compensent fréquemment la différence d'appétit libidinal qu'ils ont par rapport à leur épouse, voir leur maîtresse!

Mentionnons également les hommes esseulés temporairement, ou définitivement, volontairement ou involontairement, en fonction des aléas voir des drames de la vie.

Nous savons que la masturbation est aussi un mode de relation dans le couple et c'est de plus en plus souvent la femme qui va masturber son partenaire pour éviter un coït indésirable pour diverses raisons:

-menstrues
-irritation vulvo-vaginale
-risque de grossesse
ou enfin simplement par attrait pur et simple pour le phallus qu'elle peut ainsi "apprivoiser".

La masturbation est aussi un moyen parfaitement connu pour obtenir ou raviver une érection lorsque la stimulation psychique est insuffisante.

La masturbation c'est encore la pratique du "safer sex" (sexe en toute sécurité) tel qu'il est décrit dans la prévention du Sida et même conseillé par certains gouvernements comme celui du Canada.

La masturbation se voit actuellement proposée à la fréquence de 2 par semaine en traitement adjuvant des prostatites chroniques du célibataire.

La symbolique masturbatoire est omniprésente dans les activités quotidiennes et dans les histoires humoristiques. Contentons-nous d'illustrer cette idée par l'image d'une arrivée de course automobile avec l'agitation triomphante du magnum de Champagne récompensée par une abondante éjaculation.

Le plaisir sexuel obtenu par la masturbation est-il légitime?

La vision, l'ouïe, l'odorat sont des sens qui ont été déterminés pour assurer la survie de l'individu en entendant, voyant, sentant les prédateurs pour s'en défendre, mais aussi les proies pour les capturer et se nourrir. Aujourd'hui, dans notre société, ces sens sont exploités abondamment pour obtenir des sensations voluptueuses par la musique, les arts plastiques ou picturaux, les parfums. De la même manière, le goût nécessaire pour reconnaître la comestibilité des aliments est exploité dans le sens de la gastronomie, voire de la tabagie et de l'œnologie.

Nous admettons que la civilisation nous autorise cette dérive dans l'usage de nos organe des sens, nous avons démarqué le plaisir sensuel et sexuel de l'impératif de la reproduction et de la survie de l'espèce (qui se satisferait de 3 ou 4 coïts dans sa vie?), on peut donc laisser libre la sexualité de s'exprimer comme chacun l'entend (dans la limite de la liberté d'autrui bien sûr) et se débarrasser de la culpabilisation biblique de la fonction érotique. La masturbation s'inscrit parfaitement dans cette fonction érotique et la morale est dépourvue d'arguments rationnels pour la réprimer.

Et pour citer Freud, Naissance de la psychanalyse: "J'en suis venu à croire que la masturbation était la seule grande habitude, le besoin primitif et que les autre appétits, tels que le besoin d'alcool, de morphine, de tabac, n'en sont que les substituts, les produits de remplacement."

La sexologie occidentale actuelle privilégie la qualité de la relation amoureuse et psychique dans la réussite de la sexualité. Ceci est très louable et noble, et aussi souvent vérifié, mais n'est en fait ni suffisant ni même indispensable. La technique de la sexualité et les caractéristiques des organes génitaux ont aussi leur part dans la réussite sexuelle . Il n'est que d'analyser les facteurs du nomadisme sexuel et éventuellement de la prostitution pour s'en convaincre.

Considérant que la masturbation participe à l'acquisition de la technique sexuelle et contribue au développement morphologique, elle nous semble se justifier encore.

On est souvent tenté de réduire la masturbation à un seul plaisir d'organe sous une stimulation mécanique. Il n'en n'est rien, malgré la fable de l'animal triste après...

Il est certain que la masturbation a une action antidépressive et anxiolytique si elle n'est pas culpabilisée. De plus derrière toute masturbation, il existe au niveau psychique une activité fantasmatique consciente et inconsciente. Et c'est ainsi que l'adolescent rêve et répète (dans le sens de la répétition théâtrale) les rapports sexuels encore inaccessibles. Par le fait, le jour du premier rapport il n'est pas tout à fait vierge, pas tout à fait innocent, pas tout à fait inexpérimenté.

Ainsi il faut se débarrasser de la culpabilisation d'origine socioculturelle et il apparaît alors légitime de conseiller l'adolescent pour qu'il s'oriente vers une technique en rapport avec la mécanique coïtale.


CIRCONCISION

La circoncision est vécue par le sujet qui la subit comme une castration partielle; elle enlève une partie des organes génitaux, à son extrémité, ce qui au niveau symbolique est particulièrement marquant. Le patient ignore, comme la plupart des médecins, le rôle et l'utilité du prépuce, ce qui fait que le degré de perte, de préjudice oserait-on dire, n'est pas quantifié, et par la même peut ne pas avoir de limite.

La circoncision s'apparente à l'excision qui nous inspire tant de dégoût, puisqu'elle est souvent proposée avec l'arrière pensée d'empêcher l'auto-érotisme tout en conservant la capacité reproductive. Cette atteinte à la génitalité reste encore très présente dans les esprits et notons qu'en France, si l'excision n'existe pas dans sa forme sanglante et tranchante, elle s'est cependant exprimée jusqu'à il y a peu sous une forme mentale et insidieuse avec le colportage de notions telles que "une femme honnête ne doit pas avoir de plaisir" et que le rapport sexuel dans le couple était un devoir conjugal comme d'autres labeurs. Tout praticien ayant une expérience de la sexologie sait les dégâts que ces idées continuent de provoquer dans la vie génitale de nombreux patients.

L'homme en général, et l'adolescent en particulier, est confronté à une crainte d'anormalité génitale, tant au niveau de sa biométrie, que de sa morphologie, qu'en ce qui concerne ses capacités de performance sexuelle. Cette crainte est abondamment alimentée par les vantardises de règle dans la cour du lycée... Sur ce terrain sensible, une amputation fait mûrir cette notion d'anormalité, d'autant que nous sommes dans un pays où en général les hommes ne sont pas circoncis.

Plus objectivement, l'intervention détermine une modification esthétique et le risque est de considérer le sexe défiguré; l'homme circoncis, sous nos latitudes, peut imposer le dégoût à lui même et à ses partenaires troublés par ce gland continuellement découverts. Nous sommes habitués à un revêtement cutané de l'ensemble du corps, et une effraction ou une altération de cette enveloppe crée, par cette vision cruelle du pénis décortiqué, un sentiment de malaise comme la vue du sang, ou d'une anomalie tégumentaire (fente labiale, eczéma...). Quand l'on sait la fragilité de la fonction érotique sensible aux perturbations psychiques, on mesure le retentissement que peut entraîner cette modification.

A l'inverse il convient de reconnaître qu'aux États Unis, on observe que les sœurs de garçons circoncis peuvent ressentir cette même gène face à un partenaire au gland naturellement couvert.

Le prépuce, c'est la paupière du gland. Son repliement met à nu la muqueuse balanique et occasionne plus ou moins temporairement une vive douleur dont le sujet se serait bien passé. Le gland est une partie précieuse du mâle et il est dans nos esprits que les choses de valeur ont un étui. La circoncision c'est l'ablation de l'étui.

Le prépuce c'est aussi une zone érogène d'importance; c'est peut être la première zone connue par l'enfant, puis c'est un endroit érogène "starter", particulièrement efficace à déclencher une érection, puisque le gland n'a à ce moment qu'une sensibilité médiocre. Il semble également que la caresse au niveau du prépuce entretient particulièrement bien le plateau de l'érection, sans risque de basculer vers l'orgasme. Une partenaire avertie perçoit très bien ces particularités et saura grâce au prépuce communiquer des sensations durables et de haute qualité. La circoncision enlevant les terminaisons nerveuses de cette surface cutanée privera le sujet de cette volupté.

Au delà de la sensibilité propre du prépuce, il faut prendre en compte la suppression par la circoncision de la possibilité de friction du gland, et l'obligation d'une recherche plus ou moins difficile d'une nouvelle technique masturbatoire.

La fragilité, la finesse de la muqueuse balanique expliquent que les stimuli par frottement digital direct soient rapidement désagréables. Ils sont par contre supportables et même voluptueux lorsque la friction au lieu d'être immédiate se fait par l'intermédiaire des feuillets du prépuce. Il n'y a plus de friction-frottement au niveau de la muqueuse mais variations de pression dans le gland. Les terminaisons nerveuses ne sont pas tactiles mais sensibles aux pressions. Remarquons que certaines masturbations se font en massant le corps spongieux, propulsant le sang vers le gland, et chaque ondée augmentant la pression.

Le docteur Gérard Zwang dans "La circoncision, pourquoi faire ?", exprime les mêmes idées avec une riche et croustillante sémantique: "l'enfant acquiert l'expérience du plaisir sexuel conscient. En pratiquant ces agréables tripotages de la verge, le prépuce est l'intermédiaire. Le seul contact que le gland apprécie, goûte, et tolère est celui humide et capitonné de la muqueuse vaginale (ou buccale). La friction rêche et sèche de la main, des doigts, lui serait vite insupportable si la bonne nature n'avait justement posé l'écran préputial entre la sollicitation manuelle et le très susceptible épithélium érogène primaire."

La circoncision parait favoriser une mise en tension rapide du frein au cours de la pénétration et pourrait contribuer à une éjaculation rapide.

Mais surtout c'est la suppression de la réserve tégumentaire que constitue le prépuce qui porte atteinte à la physiologie du coït. La mission principale du prépuce n'est pas de permettre la masturbation, même si nous nous en félicitons, mais de faire que le coït vaginal se passe dans des conditions optimales sans affrontement des téguments des 2 partenaires.

Petite expérience: en pinçant à deux doigts l'extrémité de la verge en érection d'un garçon non circoncis, on peut en règle faire descendre ces doigts à la base du pénis sans effectuer le moindre glissement sur la peau. Le prépuce se déroule, cette peau coulisse sur la verge, la longueur et l'élasticité du tégument permettant de parcourir la totalité de l'organe. On ne retrouve pas d'autres endroits du corps ou le tissu sous-cutané permet une telle mobilité.

Ceci explique que le rapport sexuel puisse se prolonger sans entraîner de friction et donc d'irritation des téguments en contact, à savoir la peau de la verge et la muqueuse vaginale. Le coulissement n'est pas entre ces surfaces, mais entre le dartos de la verge et son tissu sous-cutané particulièrement adapté à cette fonction.

Par contre l'amputation du prépuce réduit considérablement, voir totalement, cette mobilité en enlevant 4 à 6 cm de la réserve de la peau.

Les conséquences de cette réduction peuvent être modestes si le sujet est éjaculateur prématuré, puisque le rapport très bref ne pourra être irritant, de même si le pénis est très court ou animé de mouvement de faible amplitude. A l'inverse un rapport prolongé et vigoureux risque de déterminer, malgré la lubrification naturelle et éventuellement artificielle, une importante irritation chez l'homme et chez la femme.

J'ai été amené à examiner un jeune homme circoncis au service militaire: son érection était douloureuse par la seule mise en tension du fourreau devenu plus court que les corps caverneux turgescents. Sa capacité sexuelle en était, au moins pour un temps totalement détruite, et certainement altérée pour le reste de sa vie.

On peut aussi se demander si la circoncision, si fréquente aux États-Unis, n'est pas un élément qui, favorisant les érosions de la muqueuse ano-rectale au cours de la sodomie, participerait à la transmission du virus HIV lorsqu'on sait que les effractions tégumentaires sont la porte d'entrée privilégiée de ce virus.


CONCLUSION

Il apparaît donc que le phimosis constant chez le petit enfant voit sa fréquence décroître avec l'âge par le fait de la manipulation du pénis. La pratique masturbatoire permet donc une évolution morphologique cohérente vers la sexualité adulte future.

Dans les cas où la manipulation du sexe n'amène pas à une mise en tension de l'anneau préputial, cette partie reste d'un diamètre insuffisant pour découvrir le gland et constitue le phimosis congénital de l'adolescent.

La kinésithérapie est efficace pour dilater cet anneau et oriente le sujet vers une masturbation conventionnelle. La réduction du phimosis peut être obtenue en quelques semaines.

Parler de la masturbation contribue à déculpabiliser le sujet et permet de lever un tabou.

Le traitement médical du phimosis de l'adolescent permet quand il est efficace (et en l'absence d'anomalie tégumentaire il semble l'être constamment) d'éviter les multiples inconvénients de l'amputation préputiale que constitue la circoncision. La mobilité cutanée du fourreau de la verge, ne pouvant plus bénéficier de la réserve de tissus, s'en trouve limitée et la dynamique du coït risque d'en être perturbée. En Amérique du Nord où la circoncision est très répandue il se développe des techniques permettant de reconstituer un capuchon balanique par plastie chirurgicale ou par "stretching". Cette dernière pratique, par la mise en tension de la peau restante, cherche à rétablir la mobilité du fourreau telle qu'elle existait avant l'exérèse.

On peut sourire en constatant que la manipulation des tissus permet d'éviter un geste chirurgical et dans le cas contraire d'en limiter les conséquences quand ce geste a malencontreusement été pratiqué.

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